ข้อมูลประกอบขอทำประกันภัยรถยนต์

แบบสอบถามขอข้อเสนอประกันภัยรถยนต์

ชื่อ - นามสกุล / ชื่อหน่วยงาน *

เบอร์โทรศัพท์ *

อีเมล์ *

ไลน์ ไอดี *

ข้อมูลรถ/ ประเภทรถยนต์ *

วันที่คุ้มครอง

ยี่ห้อรถยนต์ *

รุ่นรถยนต์ / รุ่นย่อย *

ปีจดทะเบียน (ค.ศ.) *

เลขทะเบียนรถยนต์ / จังหวัด *

เลขตัวถัง

ขนาดรถยนต์ ซี ซี *

สำเนาทะเบียนรถยนต์ *

Supported file types .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .txt, .pdf and file is not more than 1 MB

สำเนาบัตรประชาชน *

Supported file types .jpg, .jpeg, .png, .gif, .doc, .pdf and file is not more than 1 MB

I acknowledge and accept the Privacy Policy

Supported file types and file is not more than MB